Danno tubulare acuto in rene trapiantato

Video Dott. Alessandro Piras

Video 2023

Malattia di caroli

Uomo di 59 anni, affetto da Sclerosi Multipla, giunge in Pronto Soccorso per malessere generale, epigastralgia e algie in ipocondrio destro da alcuni giorni. Storia di sintomatologia analoga recidivante nel tempo, con saltuaria iporessia e calo ponderale..

Maggio 2023

Aneurisma aortico addominale

l signor S.S, pensionato di 67 anni e residente in Sardegna, era stato ricoverato nel reparto di cardiochirurgia per il confezionamento di un bypass aortocoronarico in elezione...

Luglio 2023

Paziente di 32 anni affetta da malattia renale cronica secondaria a Minimal Change Disease resistente a multiple linee di terapia immunosoppressiva, affetta inoltre da ipertensione arteriosa con retinopatia e cardiomiopatia dilatativa ipocinetica, in trattamento sostitutivo emodialitico con ritmo trisettimanale da circa 4 anni. Nel 2023 la paziente è stata sottoposta a trapianto di rene da donatore cadavere. Alle prime valutazioni ecografiche, effettuate post trapianto, il rene trapiantato appariva con una buona perfusione vascolare, nonostante, dal punto di vista clinico e laboratoristico, la paziente non avesse avuto una ripresa della funzione renale, con persistenza di oligo-anuria e con necessità di prosecuzione del trattamento emodialitico. Nei giorni successivi è stata monitorata con esami ultrasonografici quotidiani che hanno documentato pervietà dell’arteria e della vena renale con un persistente incremento degli indici di resistenza e una scarsa o assente rappresentazione diastolica. Alla luce del quadro clinico ed ecografico, la paziente è stata sottoposta ad agobiopsia del rene trapiantato, tramite metodica ecoguidata, con evidenza di necrosi tubulare acuta.

Ruolo dell’ecografia nella malattia acuta del rene

Tutte le tecniche d’imaging possono fornire informazioni utili sulla struttura del rene, sullo stato delle vie urinarie, sulla presenza di ostruzione, sullo stato d’infiammazione e edema del parenchima e sulla vascolarizzazione renale. L’ecografia è poco sensibile in questi pazienti, sia per la mancanza di quadri specifici sia per la difficoltà di caratterizzare la struttura del parenchima renale. Il ruolo del color Doppler (CD), con la valutazione della perfusione parenchimale e il calcolo degli indici di resistenza, può essere dirimente in varie forme di danno renale acuto. Il Doppler misura le variazioni di velocità di scorrimento del sangue nei vasi renali e fornisce informazioni indirette sul flusso ematico renale. La valutazione del “blushing” parenchimale è un parametro semiquantitativo condizionato dalla sensibilità e dai parametri Doppler (guadagno, PRF, filtro, profondità di campo) ed è correlato con la perdita di flusso diastolico corticale e con l’andamento di IR. Il calcolo degli indici di resistenza (IR, IP) sulla curva spettrale registrata a livello delle arterie interlobari fornisce informazioni semiquantitative sulle condizioni del microcircolo.

Necrosi Tubulare Acuta (NTA)

La NTA è la forma più comune di AKI e può derivare da un insulto renale diretto (sepsi, farmaci, sostanze tossiche, contrasti radiografici, emo- e mioglobinuria, ecc.) o rappresentare la progressione di un insulto ischemico funzionale. L’aspetto strutturale del rene nella NTA è sostanzialmente aspecifico se si considera che un danno tubulare grave può conseguire all’assunzione di sostanze chimiche, farmaci, ma può rappresentare anche l’esito di una patologia in cui l’insulto renale primitivo non è necessariamente tubulare ma, ad esempio, una glomerulonefrite acuta rapidamente evolutiva, una nefrite interstiziale acuta, una nefrite lupica o un linfoma renale diffuso. La valutazione del circolo intra ed extrarenale deve integrare lo studio morfologico del rene poiché le variazioni di IR possono rappresentare uno specchio della natura della patologia primaria e delle alterazioni fisiopatologiche che essa determina sull’emodinamica intrarenale. La misurazione delle variazioni di IR è un parametro molto semplice per monitorizzare la gravità e il decorso della NTA. Infatti, è stata segnalata una chiara associazione tra IR elevati e durata della terapia sostitutiva. Inoltre, è stato dimostrato che un IR >0.79 è predittivo di IRA persistente e che, nella fase di guarigione, il campionamento seriale di IR è un marcatore di ripresa funzionale poiché la sua normalizzazione precede quella della s-Cr. Tuttavia, l’ecografia B-Mode, il CD e l’imaging contrastografico non sono in genere risolutivi nella diagnosi di AKI o almeno non sono in grado di sostituire l’utilità della biopsia renale.

Conclusioni

Spesso l’ecografia non è in grado di definire la natura del danno renale e, quindi, di sostituire la biopsia nella diagnosi delle parenchimopatie acute. In ogni caso, rappresenta la tecnica più immediata, sicura e utile per valutare il paziente con malattia renale acuta (Acute Kidney Injury, AKI), per escludere un’ostruzione delle vie urinarie e indirizzare le decisioni cliniche. Nella necrosi tubulare acuta, la forma più comune di AKI, l’ecografia convenzionale è aspecifica e mostra un aumento di volume del rene con ipoecogenicità diffusa delle piramidi edematose. La misurazione seriata degli indici di resistenza (IR) è un marcatore utile per monitorizzare la gravità e il decorso della malattia e valutare la ripresa funzionale, poiché la normalizzazione di IR precede quella della creatininemia.
Bibliografia

  • 1. Capotondo L, Nicolai GA, Garosi G. The role of color Doppler in acute kidney injury. Arch Ital Urol Androl 2010; 82: 275-9.
  • 2. O’Neill WC. B-mode sonography in acute renal failure. Nephron Clin Pract 2006; 103: c19-23.
  • 3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus. Crit Care 2004; 8: R204-12.
  • 4. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.
  • 5. Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 844-61.
  • 6. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM, DiPietro MA, Sedman AB. Intrarenal arterial Doppler sonography in patients with nonobstructive renal disease: correlation of resistive index with biopsy findings. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 1223-7.
  • 7. Pozzi Mucelli R, Bertolotto M, Quaia E. Imaging techniques in acute renal failure. Contrib Nephrol 2001; 132: 76-91.
  • 8. Nicholson ML, Bell A, Burton PR, Donnelly PK, Veitch PS, Bell PR. Probability of rejection predicted from ultrasonographic measurement of renal transplant swelling. Br J Surg 1993; 80: 1059-62.
  • 9. Longmaid HE 3rd, Rider E, Tymkiw J. Lupus nephritis. New sonographic findings. J Ultrasound Med 1987; 6: 75-9.
  • 10. Gottlieb RH, Voci SL, Cholewinski SP, et al. Sonography: a useful tool to detect the mechanical causes of renal transplant dysfunction. J Clin Ultrasound 1999; 27: 325-33.
  • 11. Turetschek K, Nasel C, Wunderbaldinger P, Diem K, Hittmair K, Mostbeck GH. Power Doppler versus color Doppler imaging in renal allograft evaluation. J Ultrasound Med 1996;
  • 15: 517-22.
  • 12. Quaia E, Bertolotto M. Renal parenchymal diseases: is characterization feasible with ultrasound? Eur Radiol 2002; 12: 2006-20.
  • 13. Wei K, Le E, Bin JP, Coggins M, Thorpe J, Kaul S. Quantification of renal blood flow with contrast-enhanced ultrasound. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1135-40.
  • 14. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. The cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-39.
  • 15. Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 356-63.
  • 16. Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, Mussa A, Bar F, Frascisco MF. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg Med 2008; 26: 585-91.
  • 17. Mandelbaum A, Ritz E. Vena cava diameter measurement for estimation of dry weight in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 Suppl 2: 24-7.
  • 18. Moore K. The hepatorenal syndrome. Clin Sci 1997; 92: 433-43.
  • 19. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM, Merion RM, Lucey MR. Renal duplex Doppler ultrasonography: a noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994; 20: 362-9.
  • 20. Maroto A, Ginès A, Saló J, et al. Diagnosis of functional kidney failure of cirrhosis with Doppler sonography: prognostic value of resistive index. Hepatology 1994; 20: 839-44.
  • 21. Nomura G, Kinoshita E, Yamagata Y, Koga N. Usefulness of renal ultrasonography for assessment of severity and course of acute tubular necrosis. J Clin Ultrasound 1984; 12: 135-9.
  • 22. Barozzi L, Valentino M, Santoro A, Mancini E, Pavlica P. Renal ultrasonography in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: S198-205.
  • 23. Yoon DY, Kim SH, Kim HD, et al. Doppler sonography in experimentally induced acute renal failure in rabbits. Resistive index versus serum creatinine levels. Invest Radiol 1995; 30: 168-72.
  • 24. Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Acute renal failure: possible role of duplex Doppler US in distinction between acute prerenal failure and acute tubular necrosis. Radiology 1991; 179: 419-23.
  • 25. Platt JF. Doppler ultrasound of the kidney. Semin Ultrasound CT MRI 1997; 18: 22-32.
  • 26. Darmon M, Schortgen F, Vargas F, et al. Diagnostic accuracy of Doppler renal resistive index for reversibility of acute kidney injury in critically ill patients. Intensive Care Med 2011; 37: 68-76.
  • 27. Stevens PE, Gwyther SJ, Hanson ME, Boultbee JE, Kox WJ, Phillips ME. Noninvasive monitoring of renal blood flow characteristics during acute renal failure in man. Intensive Care Med 1990; 16: 153-8.
  • 28. Sakemi T, Ikeda Y, Matsuo Y, Kudo S, Nishihara G, Baba N. Renal wedge-shaped lesions on computed tomography and ultrasonography in two patients who developed acute renal failure with severe loin pain after exercise. Nephron 1996; 73: 679-81.
  • 29. Matsell, DG. An outbreak of diarrhea-associated childhood hemolytic uremic syndrome: the Walkerton epidemic. Kidney Int 2009; S112: S35-7.
  • 30. Lemmer A, Bergmann K, Walch R, Endert G. Doppler ultrasound studies of long-term follow-up of children with hemolytic-uremic syndrome. Ultraschall Med 1995; 16: 127-31.
  • 31. Glatstein M, Miller E, Garcia-Bournissen F, Scolnik D. Timing and utility of ultrasound in diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: 7-year experience of a large tertiary care hospital. Clin Pediatr 2010; 49: 418-21.
  • 32. Bolderman R, Oyen R, Verrijcken A, Knockaert D, Vanderschueren S. Idiopathic renal infarction. Am J Med 2006; 119: 356-9.
  • 33. Amilineni V, Lackner DR, Morse WS, Srinivas H. Contrast-enhanced CT for acute flank pain caused by acute renal artery occlusion. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 105-6. 34. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Hélénon O. Contrast-enhanced ultrasonography: renal applications. J Radiol 2003; 84: 2041-54.
  • 35. Seeler D, von Klinggräff G, Christl SU. Sonographic detection of kidney infarctions using ultrasound contrast media. Ultraschall Med 2005; 26: 518-23.
  • 36. Gatewood OMB, Fishman EK, Burrow CR, et aL: Renal vein trombosis in patients with nephrotic sindrome. Radiology 1986; 159: 117-22.
  • 37. Biassoli E, Petrucci I, Meola M, et al. Ruolo del ColorDoppler nella diagnosi di trombosi primitiva della vena renale. Ed. Meola M. Aggiornamenti di ecografia e color Doppler pp 115-119. Eureka Editore, Lucca, 2005.
  • 38. Puech P, Lagard D, Leroy C, Dracon M, Diserte J, Lematre Meola e Petrucci © 2012 Società Italiana di Nefrologia - ISSN 0393-5590 615

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