Paziente di 59 anni maschio, sottoposto a trapianto di fegato nell’agosto 2017 per cirrosi epatica HCV relata (genotipo 4 con HCVRNA presente) con componente esotossica (Child Pugh B9, MELD 19) e HCC di 1 cm evidenziato solo all’esame istologo del fegato nativo. In corso di prelievo multi organo, veniva effettuata lobectomia sinistra (segmenti 2 e 3) per ematoma del lobo sinistro con esame istologico negativo per neoplasia. In corso di trapianto si segnala l’esecuzione di piggy-back con anastomosi tra cava del graft e cuffia delle vene sovraepatiche media e destra, chiusura del moncone cavale inferiore e inoltre il confezionamento di anastomosi T-T tra via biliare principale del donatore e via biliare principale del ricevente previo posizionamento di tubo di kehr.

Il decorso clinico postoperatorio è stato caratterizzato da un miglioramento progressivo degli indici di citolisi e di colestasi epatica con controlli periodici al doppler epatico sempre nella norma.
Il trattamento immunosoppressivo prevedeva tacrolimus (valori di tacrolemia tra 8 e 10 ng/ml), acido micofenolico (360 mg x 2/die) e prednisone a dose iniziale di 25 mg e gradualmente scalato nei mesi seguenti fino alla completa sospensione dopo 6 mesi dal trapianto.
Dopo 1 mese dal trapianto, il paziente ha eseguito trattamento antivirale con sofosbuvir + velpatasvir e ribavirina per 3 mesi, con raggiungimento della risposta virologica sostenuta. Dopo 4 mesi dal trapianto è stato sottoposto a rimozione del tubo di kehr e successivamente ha sviluppato una stenosi dell’anastomosi coledoco-coledocica trattata prima con bilioplastiche percutanee e successivamente con confezionamento di anastomosi bilio-digestiva nel settembre 2021.

Nel gennaio 2022, nonostante avesse eseguito le tre dosi di vaccino prescritte, ha sviluppato un’infezione da COVID caratterizzata da sintomatologia simil influenzale (tosse e febbre) durata circa 10 giorni.
Nell’aprile 2022, veniva accompagnato al PS dell’Ospedale civile di Nuoro, in seguito a comparsa di stato confusionale e pertanto ricoverato. Durante la degenza venivano riscontrati alti livelli di ammoniemia e veniva posta diagnosi di encefalopatia porto sistemica risoltasi dopo terapia catartica. L’ecografia addome eseguita in corso di ricovero metteva in evidenza la presenza di fegato dismorfico aumentato di dimensioni, ecostruttura disomogenea come da steatosi, vena porta ectasica e grossolani circoli collaterali epatosplenorenali. Non eseguito in quell’occasione esame color doppler.

Dopo circa 40 giorni, in occasione della visita di controllo presso il centro trapianti di fegato del nostro Ospedale, il paziente è stato sottoposto ad ecografia addome completo con doppler epatico ( video ) con riscontro di trombosi completa della branca principale della vena porta con flusso invertito a livello dell'asse spleno-portale, marcata splenomegalia (18 cm) con voluminosi circoli collaterali spleno renali, senza versamento ascitico. Il dato è stato poi confermato alla TC addome con mdc ed è stata pertanto posta indicazione a trattamento anticoagulante con nadroparina 11.400 UI/die.

Discussione

Il trapianto di fegato ortotopico è il trattamento ideale e definitivo per i pazienti con insufficienza epatica acuta in fase terminale o malattia epatica cronica avanzata (1). Il primo trapianto di fegato è stato eseguito da Starzl et al. nel 1963 (2). Da allora i progressi nelle tecniche chirurgiche e nelle terapie immunosoppressive hanno migliorato significativamente i risultati (3,4).

Le principali indicazioni sono le seguenti:

1 Cirrosi scompensata (insufficienza epatica fulminante / encefalopatia / ascite / emorragia varici esofago-gastriche / carcinoma epatocellulare secondo i criteri di Milano)
2) Epatite (malattia epatica allo stadio terminale) (HBV / HCV / Autoimmune)
3) Malattie colestatiche croniche (cirrosi biliare primaria / colangite sclerosante primaria)
4) Malattie epatiche metaboliche (emocromatosi / malattia di Wilson) (5).

La classificazione di Child-Pugh-Turcotte, il MELD e il MELD-Na sono utilizzati per valutare la priorità del paziente (6). In particolare il MELD predice la mortalità a tre mesi nei pazienti con malattia epatica in fase terminale (7).
Dopo il trapianto inizia un percorso talvolta tortuoso perché caratterizzato dall’insorgenza di complicanze più o meno severe. Tra le varie complicanze che si possono manifestare nel post trapianto epatico, quelle vascolari benchè rare, sono considerate tra le più temute, perché correlate ad un'alta incidenza di perdita del graft e di mortalità.

Le più rilevanti sono la trombosi dell’arteria epatica che si verifica nel 4-15% dei trapianti epatici e la trombosi della vena porta che compare nel 3-7% dei casi. Pur essendo meno frequente, la trombosi portale post trapianto ha un peggiore impatto sulla sopravvivenza del paziente rispetto alla trombosi arteriosa (8). La trombosi portale può verificarsi precocemente o tardivamente dopo il trapianto epatico: è definita precoce se rilevata entro 30 giorni dal trapianto, altrimenti viene descritta come tardiva (9). In caso di trombosi portale precoce, il paziente può anche andare incontro ad una condizione di insufficienza epatica acuta. Se invece si dovesse manifestare tardivamente, la clinica è tipicamente correlata alla presenza di ipertensione portale: dolore addominale, ascite, sanguinamento gastrointestinale e in rari casi anche l’insorgenza di encefalopatia porto sistemica.

La trombosi portale tardiva, meno frequente della precoce, è principalmente correlata a fattori di rischio come la presenza di trombosi portale prima del trapianto, un diametro ridotto della vena porta, una precedente splenectomia, e talora alla presenza di ampi circoli collaterali portosistemici che riducendo il flusso sanguigno della vena porta, favoriscono l’insorgenza del fenomeno trombotico a livello portale (10).

Oggigiorno, però il riscontro di trombosi portale anche nel post trapianto, potrebbe essere correlato anche all’'infezione da COVID-19, talora responsabile di diversi tipi di complicazioni trombotiche. Il COVID-19 (acronimo inglese di COronaVIrus Disease-19), conosciuto anche come malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2, è una malattia infettiva respiratoria causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. Il virus colpisce principalmente il tratto respiratorio superiore e inferiore ma può provocare sintomi che riguardano tutti gli organi e apparati.

Secondo la letteratura attuale, esistono pochi casi di trombosi della vena porta dovuti all'infezione da COVID-19 (11). I pazienti con forti dolori addominali e COVID-19 nota dovrebbero sottoporsi a una diagnostica per immagini addominale e una volta raggiunta la diagnosi, è necessario procedere con la rapida somministrazione di terapia anticoagulante per ridurre il rischio di ulteriori complicazioni come l'infarto intestinale.

La diagnosi precoce delle complicanze che si possono sviluppare nel post trapianto epatico, è fondamentale per la loro gestione e per la sopravvivenza del graft e del paziente. In particolare, la diagnostica per immagini, che svolge un ruolo importante già nella valutazione pre-trapianto, diventa fondamentale nel successivo follow-up post operatorio. Il ruolo principale degli studi di imaging non invasivi è quello di identificare precocemente le complicanze vascolari, biliari e parenchimali che si possono verificare nel post trapianto. L'ecografia Doppler è la modalità di screening post-operatoria preferita perché è accessibile, economica e può essere eseguita al letto del paziente (12). L'esame Doppler nel trapianto di fegato prevede la valutazione dell'arteria epatica principale (del sito anastomotico e dei suoi rami intraepatici), della vena porta principale e dei suoi rami intraepatici e delle vene sovraepatiche e della vena cava inferiore.

All’esame ecografico normalmente la vena porta presenta un lume anecogeno, con un contorno regolare e pareti lisce.

Dopo il trapianto di fegato, l’ecografia consente di individuare il sito di anastomosi portale che corrisponde al punto in cui si osserva una lieve riduzione del calibro tra la vena porta del donatore e quella ricevente e spesso si può notare un anello ecogeno, prodotto dalle clip chirurgiche e non deve essere confuso con un'area di stenosi (13). All’esame doppler nel post trapianto la vena porta presenta normalmente un flusso monofasico anterogrado, continuo ed epatopeto che varia con le fasi del respiro. La velocità della vena porta è molto variabile e mostra un flusso turbolento nella fase precoce post operatoria che in seguito tende a diminuire progressivamente. In presenza di trombosi, l’ecografia mostra un trombo ecogeno nella vena porta e utilizzando il doppler non si evidenzia ne flusso ne colore al suo interno (14). Spesso la trombosi è presente in corrispondenza della vena porta extraepatica, nel sito dell'anastomosi. In caso di trombosi cronica della vena porta può formarsi un cavernoma portale.
Quando l’esame eco color doppler epatico mostra un'anomalia vascolare, in caso di difficile interpretazione dell'anatomia chirurgica o se il paziente è in condizioni cliniche critiche, può essere necessario integrare lo studio con una TC o una risonanza magnetica con mezzo di contrasto (15).

La trombosi portale è associata a una scarsa sopravvivenza senza trattamento, ma nei casi di diagnosi tempestiva e adeguata gestione, la letteratura mostra buoni risultati in termini di di morbilità e mortalità (16).

Le strategie di trattamento della trombosi portale vanno dall' anticoagulazione sistemica con eparina, alla trombolisi transgiugulare o percutanea con utilizzo di catetere transepatico, agli shunt portosistemici, alla trombectomia chirurgica e infine al re-trapianto (17). Tuttavia, le linee guida per il trattamento ottimale della trombosi portale post-trapianto non sono ancora state definite. Attualmente, le procedure radiologiche interventistiche stanno diventando un'alternativa interessante alla trombectomia chirurgica o al ritrapianto, grazie alla minima invasività e ai bassi tassi di complicanze e agli alti tassi di successo associati a queste tecniche (18). Tuttavia, la difficoltà tecnica dell'accesso percutaneo o dell'incannulamento della vena porta con trombosi limita spesso l'applicazione del trattamento interventistico.

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