Presentiamo il caso di un paziente di 81 anni, sesso maschile, affetto da diabete mellito tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali e con storia di pregressa colecistectomia.
Il paziente si presentava in Pronto Soccorso per sintomatologia caratterizzata da dispnea, tosse scarsamente produttiva e disfonia, ultimamente riconducibile ad una versomile malattia da reflusso gastroesofageo trattata con introduzione di inibitori di pompa protonica.
Gli esami ematochimici mettevano in evidenza una malattia renale precedentemente non nota, e classificata alla dimissione come malattia renale cronica stadio G4A1 sec. KDIGO 2012. Nell’ambito di un approfondimento di tale malattia renale si effettuava un’ecografia addome completo allo scopo di valutare l’ecostruttura renale: l’esame metteva in evidenza reni mal definibili di dimensioni modicamente ridotte con marcata iperecogenicità corticale e sdifferenziazione cortico-pielica, con presenza di bilaterali formazioni tipo cistico.
In corrispondenza del polo inferiore del rene di sinistra si evidenziava una formazione di tipo cistico plurisettata di circa 9cm di difficile interpretazione: tra le possibili diagnosi differenziali si ponevano cisti renali a grappolo con sviluppo esofitico e un linfangioma cistico retroperitoneale. Si effettuava dunque una TC addome completo con e senza M.d.C.: l’esame mostrava in sede renale sn, nel III medio-inferiore, la presenza di cisti plurisettata, lobulata, delle dimensioni di mm 70x50, a sviluppo esofitico, con alcuni setti calcifici nel contesto, uno di questi di spessore di max mm 3, compatibile con cisti renale (Bosniak IIF), meritevole di follow-up.La maggior parte delle masse renali vengono identificate in maniera incidentale durante un’ecografia addome o TC addome su indicazione non urologica.
L’ecografia rappresenta dunque non infrequentemente la prima linea diagnostica delle cisti renali, ed una cisti semplice (massa con contenuto fluido, parete sottile, anaecogena in ecografia tradizionale e priva di setti) non ha solitamente necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. Le cisti complesse richiedono invece l’utilizzo di esami di secondo livello per un’appropriata categorizzazione .La classificazione di Bosniak, introdotta nel 1986, è una classificazione TC relata per la categorizzazione e la stratificazione del rischio di malignità delle cisti renali, e negli anni ha dimostrato la propria utilità in ambito nefrologico, urologico e radiologico . La classificazione comprende le seguenti categorie:
| Bosniak Classification | Apparenza alla TC |
|---|---|
| I | Pareti sottili, no setti, no calcificazioni, no captazione di mezzo di contrasto |
| II | 2 tipologie: • Alcuni setti sottili in assenza di captazione percepibile di mezzo di contrasto; fini calcificazioni o brevi segmenti di calcificazioni solo leggermente inspessite nella parete o nei setti. • Masse omogenee di dimesioni inferiori ai 3 cm con margini netti e in assenza di captazione di mezzo di contrasto |
| II F | 2 tipologie: • Numerosi setti sottili o minimamente inspessiti con calcificazioni spesse o nodulari • Masse intrarenali >3 cm con caratteristiche di iperattenuazione |
| III | Pareti spesse e/o irregolari, o setti con evidente impregnazione di mezzo di contrasto |
| IV | Componenti di tessuto molle (ex, noduli) con evidente impregnazione di mezzo di contrasto |
(Adattata da fonte: )
Mentre le cisti di Bosniak I e II sono considerate “sicuramente benigne”, le cisti II F sono considerate “probabilmente benigne, le cisti Bosniak III sono “indeterminate” (circa il 50% sono maligne) e le cisti Bosniak IV sono descritte come “chiaramente maligne” e dunque da considerare come carcinomi renali.
Il range di malignità riportato nelle cisti di Bosniak IIF è variabile, dallo 0 al 38% a seconda della letteratura considerata, ed è complicato dal fatto che raramente tali cisti vengono biopsiate o trattate. Nella revisione sistematica di Schoots et al, solo 9 delle 54 cisti IIF sottoposte a resezione, su un campione di 954 masse Bosniak IIF, sono risultate maligne (17% del totale) .
Il rischio di malignità nelle cisti Bosniak IIF è incrementato in caso di progressione radiologica: circa il 10% di tali lesioni mostrano infatti progressione all’imaging, e tali cisti hanno un 85% di probabilità di malignità .
Anche questi dati variano comunque a seconda della letteratura: Lucocq et al descrivono in uno studio retrospettivo del 2021, 161 cisti classificate come Bosniak IIF, di cui 151 cisti (89%) sono state seguite con imaging di sorveglianza: in questo campione, il 4% hanno mostrato un’evoluzione verso Bosniak III, e solo lo 0.7% un’evoluzione verso Bosniak IV. Tuttavia, è importante segnalare che in queste cisti andate incontro a progressione (7 in totale), 5 sono state trattate chirurgicamente, e tra queste il tasso di malignità era pari al 60% .