La paziente RMG, donna di 65 anni, è affetta da malattia renale cronica, e ha recentemente intrapreso trattamento emodialitico. Giunge alla nostra attenzione per valutazione ecografica morfostrutturale dei reni in previsione dell’esecuzione di biopsia.

All’ecografia addominale i reni appaiono nei limiti per dimensioni, con parenchima ridotto di spessore e iperecogeno. Si osservano poi significative e irregolari deposizioni trombotiche parietali dell’aorta addominale, con grossolane calcificazioni. Inoltre, si apprezza una struttura iuxtarenale destra, sostanzialmente isoecogena, con assenza di flusso al color-Doppler (indicata dalle frecce gialle e verdi), suggestiva per trombosi dell’arteria renale destra.

Viene quindi richiesta angioTC in urgenza, con conferma di diffusa ateromasia aortica, che coinvolge anche l’ostio di entrambe le arterie renali, con occlusione ostiale e post-ostiale a destra e stenosi preocclusiva a sinistra. Confermata altresì l’ipoperfusione di entrambi i reni, la cui vascolarizzazione pare essere garantita da circolo vicariante di pertinenza dell’arteria mesenterica superiore.

La paziente viene dunque inviata a valutazione chirurgica vascolare e radiologica interventistica al fine di decidere il successivo iter terapeutico.

LA TROMBOSI DELL’ARTERIA RENALE

La trombosi dell’arteria renale è un’evenienza la cui prevalenza non è nota. Tuttavia, si suppone che il reale numero dei pazienti che ne sono affetti superi il numero di effettive diagnosi. È una condizione che riguarda soprattutto la popolazione anziana, essendo solitamente secondaria a severa patologia aterosclerotica, e in questi casi interessa le regioni più prossimali del vaso. Può altresì essere secondaria a displasia fibromuscolare: in questo caso colpisce soprattutto soggetti al di sotto dei 50 anni di età e interessa i rami più distali del vaso. Anatomicamente, essa può determinare stenosi parziale o completa, e si stima che decorra asintomatica in oltre la metà dei casi, o con quadri di malattia renale cronica, seppure possa anche estrinsecarsi come ipertensione arteriosa secondaria di nuovo riscontro, o danno renale acuto.

L’esame obiettivo risulta essere generalmente muto o aspecifico. Viene descritto, quale reperto suggestivo, un soffio, udibile col fonendoscopio nell’area di proiezione anatomica del rene sulla parete toracica, dunque in regione dorso-lombare destra e sinistra.

L’esame diagnostico ideale dovrebbe, oltre a evidenziare e localizzare la trombosi, anche offrire una panoramica di potenziali lesione associate (quali calcificazioni dell’aorta, o dilatazioni aneurismatiche), nonché, ove possibile, mettere in evidenza eventuali circoli collaterali, in quanto tali elementi sono significativi per intraprendere il corretto iter terapeutico.
L’ecografia renale è utile come esame diagnostico sia nella determinazione di nefropatie vascolari, ossia la riflessione della sofferenza parenchimale o tubulare renale secondaria a malattia vascolare, sia, unitamente al color-Doppler, nella determinazione stessa della patologia vascolare.

L’ecografia renale color-Doppler è infatti riconosciuta come esame di primo livello nel sospetto di malattia nefrovascolare, con eccellenti sensibilità e specificità. Segni ecografici di sofferenza ischemica renale sono la riduzione dello spessore parenchimale e le variazioni nell’ecogenicità, in senso ipo- o iper-ecogeno. Nel dettaglio, la sofferenza ischemica cronica, essendo essa legata a prevalenti alterazioni del microcircolo, si caratterizza per fine iperecogenicità corticale e midollare.

Tuttavia, non è infrequente osservare nessuna o minime e aspecifiche alterazioni, rendendo indispensabile lo studio delle resistenze vascolari intraparenchimali attraverso l’analisi del flusso. La letteratura scientifica non ha ancora identificato dei cut-off universalmente condivisi, ma è noto che una velocità di picco sistolico superiore a 200-300 cm/s sia suggestiva di stenosi emodinamicamente significativa.

Esami di secondo livello sono rappresentati dalla TC con mezzo di contrasto e della RMN, nonché dall’angiografia, che può ricoprire la doppia veste di metodica diagnostica e interventistica. Una stenosi superiore al 75% in una o entrambe le arterie renali o una stenosi superiore al 50% con dilatazione post-stenotica viene definita come emodinamicamente significativa.

Il trattamento della trombosi unilaterale emodinamicamente significativa dell’arteria renale si basa sull’eliminazione dei fattori di rischio cardiovascolari modificabili e sul controllo dell’eventuale ipertensione secondaria tramite terapia medica, unitamente alla rivascolarizzazione chirurgica come alternativa all’angioplastica percutanea (con, solitamente, impiego di stent).

Prima del 1990, l’intervento chirurgico rappresentava la metodica di prima scelta, mentre ora l’impianto di stent per via percutanea è la tipologia di trattamento più utilizzata. Seppure possa sembrare controintuitivo, i risultati di numerosi studi hanno evidenziato che l’aggiunta del trattamento di rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) alla terapia medica non modifica l’outcome composito di morte per causa cardiovascolare e renale, stroke, infarto del miocardio, ospedalizzazione per scompenso cardiaco e malattia renale cronica terminale.
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