Paziente di 56 anni, affetto da malattia renale cronica stadio IV, giunge alla nostra osservazione inviato dallo specialista nefrologo per eseguire ecografia tiroidea e paratiroidea per inserimento in lista trapianto renale.
Gli esami ematici mettono in evidenza ipovitaminosi D (25 ng/ dl), elevati valori di PTH (320,4 pg/ml), di azotemia (110 mg/dl) e di creatinina (3,20 mg/dl); risultano nella norma, invece, i valori di calcemia e fosforemia.
Al controllo ecografico si riscontra la presenza di due formazioni nodulari iporiflettenti posteriormente al lobo sinistro della tiroide rispettivamente di 1,2 cm e di 0,6 cm vascolarizzate al colorDoppler. Nella norma la tiroide. Quadro clinico ed ecografico compatibile per iperplasia delle paratiroidi in una condizione di iperparatiroidismo secondario.

Qualche cenno di anatomia

Le paratiroidi sono ghiandole endocrine, di piccole dimensioni e di forma variabile (sferoidale, ovoidale, lenticolare).
Sono localizzate, due per ogni lato (paratiroide superiore e inferiore) sul margine mediale posteriore dei lobi tiroidei, dal quale risultano separati da una capsula connettivale. Le dimensioni medie sono 5 x 3 x 1 mm, mentre il peso medio è di circa 35 mg.

L’iperparatiroidismo secondario

L’iperparatiroidismo secondario è una condizione patologica in cui il paratormone (PTH) viene secreto in eccesso in risposta ad uno stato ipocalcemico prolungato, sino all’iperplasia compensatoria delle paratiroidi. Rappresenta una delle complicanze più comuni dell’insufficienza renale cronica, responsabile di una malattia ossea ad alto turnover che rappresenta uno degli aspetti principali dell’osteodistrofia uremica.

Lo stato uremico, in relazione alla durata e alla gravità, modifica il ritmo di replicazione, la secrezione e l’apoptosi delle cellule paratiroidee.

Gli stimoli bioumorali responsabili di questi eventi sono:

• L’ipocalcemia e l’aumento del set point del calcio ionizzato (cioè della concentrazione media di calcio-ioni in grado di inibire del 50% la secrezione di PTH).
• La ridotta sintesi di 1-25 diidrossivitamina D (1-25 D) a livello renale.
• L’iperfosfatemia. In accordo con la teoria del trade-off, la ritenzione di fosfati induce chimicamente per la costanza del prodotto calcio/fosforo, una riduzione dei livelli sierici di calcio ionizzato.
• La ridotta densità di recettori di membrana per il calcio (CSR: calcium sensing receptors).
• La ridotta concentrazione di recettori di membrana per la 1-25 D. La diagnosi di iperparatiroidismo secondario si basa sulle alterazioni bioumorali del calcio-fosforo e quindi sulla presenza di ipocalcemia, sulla riduzione dei livelli sierici di 1-25 D e sull’aumento del PTH.

Il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario è generalmente farmacologico.
Obiettivo della terapia è la rimozione delle cause principali dell’iperpartiroidismo secondario tramite il controllo dell’iperfosforemia, dell’ipocalcemia e del deficit di 1-25 D.

In base alle esigenze si interviene su diversi fronti, ovvero attraverso:

• La limitazione dell’introduzione dei fosfati
• La prescrizione dei derivati della vitamina D
• La gestione dell’integrazione calcica
• La prescrizione di calciomimetici
• La prescrizione di bisfosfonati che contrastano la demineralizzazione ossea

Nel paziente con malattia renale cronica l’aumento della secrezione di paratormone deve essere tenuto sotto controllo: l’assunzione di farmaci, in genere, normalizza la condizione, ma in situazioni non responsive, caratterizzati da elevati livelli di paratormone, si verifica una produzione autonoma di ormone da parte delle ghiandole (iperparatiroidismo terziario), che rende necessario l’intervento di paratiroidectomia.

Il ruolo dell’ecografia

Una premessa fondamentale da fare per lo studio ecografico delle paratiroidi patologiche è la necessità di un accurato inquadramento clinico.
Il ruolo dell’ecografia è quello di integrare la diagnosi bioumorale documentando: sede, numero e morfologia delle ghiandole iperplastiche; effetti secondari dell’ipersecrezione ormonale, delle alterazioni del bilancio calcio-fosforo e della possibile calcifilassi sui vari organi bersaglio.
Nel soggetto normale, la sede, le modeste dimensioni e la struttura ecografica sovrapponibile a quella del parenchima tiroideo rendono particolarmente difficile l’individuazione delle paratiroidi.

Nell’ iperparatiroidismo primario e secondario la progressiva iperplasia della ghiandola determina un viraggio biologico e strutturale ben definito e le cellule ghiandolari vengono a prevalere sulla cellularità adiposa.

La paratiroide iperplastica appare come immagine nodulare di varia forma, ipoecogena e nettamente demarcata rispetto al parenchima tiroideo; in fase iniziale può presentare un diametro paranormale ed occasionalmente può presentare un aspetto uniformemente iperecogeno. L’ ecografia con color-Doppler è l’indagine di prima scelta sia nella diagnosi morfologica dell’adenoma, del carcinoma e dell’iperplasia diffusa o nodulare, sia nella localizzazione, nella valutazione volumetrica della ghiandola.

Inoltre, il costo contenuto, la ripetibilità e la tollerabilità dell’esame consentono di documentare nel tempo la progressione volumetrica e la variazione funzionale della ghiandola; permettendo di valutare sia la validità della prevenzione farmacologica che la reversibilità dell’iperparatiroidismo secondario.

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