Paziente di sesso maschile di 75 anni. In anamnesi ex fumatore, dislipidemia, sindrome depressiva in trattamento farmacologico. Pregressi interventi chirurgici per calcolosi renale bilaterale. Da circa due giorni accusa dolore in ipocondrio destro irradiato posteriormente alla base dell’emitorace omolaterale, associato a rialzo termico a 38 °C preceduto da brividi. Lamenta nausea, non vomito. All’esame obiettivo dell’addome (globoso per adipe) si apprezza visivamente e palpatoriamente tumefazione ovalare quanto una grossa melanzana; solidale con il corpo con gli atti del respiro, a superficie liscia, spiccatamente dolorabile alla palpazione superficiale in ipocondrio destro. Gli esami ematochimici mostrano una lievissima leucocitosi (11.300 GB) con neutrofilia. Altri parametri riscontrati lievemente alterati: una piastrinopenia (103.000 plt x 103/uL), lieve incremento della bilirubina diretta (0.4 mg/dl), l’azotemia e la creatinina (rispettivamente 43 e 1.50 mg/dl). Si ricovera il paziente presso il reparto di chirurgia d’urgenza per gli accertamenti del caso.

Il paziente il giorno stesso del ricovero esegue un’ ecografia dell’addome completo che mostra nelle scansioni oblique sottocostali, intercostali destre e longitudinali in ipocondrio destro una colecisti notevolmente distesa, litiasica con importante ispessimento parietale, con disposizione pluristratificata tendente allo slaminamento. Concomitano minimo versamento pericolecistico, lieve ectasia del coledoco senza dilatazione delle vie biliari intraepatiche. Si apprezza infine nelle scansioni trasversali in epigastrio un linfonodo reattivo perilare epatico. Non alterazioni morfologico-ecostrutturali del pancreas.
Il giorno seguente esegue in urgenza una colecistectomia in video - laparoscopia e adesiolisi. La diagnosi finale è quella di una peritonite circoscritta da colecistite acuta litiasica. L’ecografia è in grado di fornire un’ampia gamma di informazioni utili nell’inquadramento diagnostico e prognostico in corso di colecistite acuta, essa infatti rimane l’indagine di prima scelta a discapito di quadri di addome acuto dove la TC rimane invece l’indagine più indicata.
Il ruolo centrale dell’ecografia nella diagnosi e managment clinico di questa patologia è confermato dalle linee guida di Tokyo del 2007 e confermato dall’ultimo update del 2013, secondo le quali è possibile porre diagnosi di colecistite acuta quando siano presenti:

• A. Segni di flogosi locale (dolore in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo)
• B. Segni di flogosi sistemica (febbre, conta WBC ed indici di flogosi elevata)
• C. Imaging diagnostico caratteristico
  

Per quanto riguarda il punto C vengono incluse in ordine di iter diagnostico: Ultrasonography, MRI, CT, TC-HIDA scan) e secondo l’ultimo update del 2013 si mette in evidenza come con il punto C si fa diagnosi di certezza, mentre con i punti A e B si definisce solo “sospetto di colecistite acuta”.
Non esiste un solo segno ecografico sufficientemente accurato per la diagnosi di colecistite acuta, ma la combinazione di più segni ha un elevato potere diagnostico. Distinguiamo 4 segni maggiori e 4 segni minori. I segni maggiori sono: calcolosi colecistica, il cui segno patognomonico spesso non sempre presente è dato dal reperto di una o più formazioni iperecogene endoluminali mobili al variare del decubito il più delle volte accompagnati da un ombra acustica distale, l’edema di parete ecograficamente dimostrabile per la presenza di zone ipoecogene nella parete stessa, il segno del Murphy ecografico rappresentato da vivo dolore evocato dalla pressione della sonda ecografica posta in corrispondenza del punto colecistico. Infine la presenza di gas nella parete colecistica aspetto fortemente associato a perforazione del viscere. Tra i segni minori ricordiamo: la presenza in sede pericolecistica di una piccola falda anecogena espressione di una raccolta fluida che si accompagna a quadri di peritonite circoscritta; un ispessimento parietale colecistico (con spessore > 3 mm) il cui segno estremamente specifico è rappresentato dallo “slaminamento” delle pareti colecistiche caratterizzato da alternanza nella parete di sottili bande ipo ed iperecogene. Infine si potranno mettere in evidenza anche una sovradistensione colecistica con incremento del diametro antero – posteriore ( > 4 cm) tipici dei quadri di idrope o modificazioni del contenuto colecistico con materiale purulento o detriti flogistici all’interno del lume.
La colecistite acuta nel 90% dei casi è provocata dall’incunearsi di un calcolo nel collo o nel dotto cistico. In questi pazienti spesso coesiste una predisposizione genetica, ma alcune condizioni cliniche rappresentano importanti fattori di rischio e ricordiamo: dieta ricca in colesterolo, rapido dimagrimento, digiuno prolungato, malassorbimenti, uso di contraccettivi orali ed alcune terapie farmacologiche. E’ un’affezione ampiamente diffusa nei paesi socio-economicamente sviluppati con un alta prevalenza per il sesso femminile (pari al 14.6% nei confronti di un 6.7% maschile). Negli altri casi ove non siano presenti calcoli all’interno del lume si parla di “colecistite alitiasica”. Quest’ultima è conseguente a molteplici condizioni tra cui stati ipovolemici, fenomeni vasculitici sistemici, stati di immunodeficienza, patologie croniche come diabete, ipertensione arteriosa, malattia aterosclerotica, obesità.
Per quanto riguarda il nostro paziente i segni ecografici sia maggiori che minori erano presenti praticamente tutti ad eccezione di grosse modificazioni del contenuto del lume e della presenza di gas nella parete colecistica. E’ stato possibile quindi grazie al supporto della clinica, ad un esame non invasivo e altamente specifico porre diagnosi certa di colecistite acuta ed inviare così il paziente ad un trattamento immediato.

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