Uomo di 71 anni si reca al Pronto Soccorso per la comparsa da circa 24 ore, di dolore epigastrico, irradiato in regione sottoscapolare dx, esacerbato dai movimenti del tronco e dall’inspirazione profonda, non responsivo alla terapia con FANS, nega febbre, riferisce inoltre da due giorni astenia, dispepsia e secchezza delle fauci. Non patologie degne di nota all’anamnesi patologica remota, non assume alcuna terapia farmacologica. All’ EO ADDOME: dolente e dolorabile in epigastrio e ipocondrio sn, Murphy negativo, TEC, peristalsi presente. RX torace negativa per lesioni pleuro-parechimali, agli esami ematochimici leucitosi neutrofila e incremento degli indici di colestasi. L’ecografia trans addominale, richiesta in urgenza mostra nelle scansioni oblique sottocostali, intercostali destre e longitudinali in ipocondrio destro, la colecisti completamente occupata da fango biliare, tale aspetto ecografico è definibile come epatizzazione della colecisti, sono state evidenziate inoltre alcune formazioni litiasiche, in assenza di dilatazioni delle vie biliari.

Discussione
La sede più comune di litiasi biliare è la colecisti, la sua prevalenza è intorno al 15% e generalmente le donne anziane sono le più colpite. La calcolosi della colecisti è nel 70% dei casi asintomatica, nei restanti casi si manifesta con la tipica colica biliare (dolore sottocostale dx o epigastrico che dura almeno 30 min e che insorge dopo pasto copioso), dovuta a incremento della pressione intra-colecistica, per transitoria ostruzione del dotto cistico a causa di un calcolo, per i motivi appena descritti, spesso, la diagnosi avviene o in maniera accidentale o in contesti in cui sono presenti le sue complicanze.[1]
I pazienti con sintomatologia manifesta hanno un probabilità del 35% di sviluppare, nei 10 anni successivi al primo sintomo, le complicanze della calcolosi, tra cui: colecistite acuta, pancreatite, colangiti, fistole bilio-digestive.[2]
L’ecografia può dimostrare la presenza di calcolosi della colecisti con una sensibilità e una specificità di oltre il 95%, i calcoli appaiono come formazioni endoluminali ipercogene, rotondeggianti, mobili (talvolta lungo la parete posteriore -rolling stone Sign), non assumenti colore all’indagine DOPPLER E PWD e dotate di cono d’ombra posteriore.[4]

Nelle colecisti calcolotiche, spesso si associa la presenza di fango biliare, evidenziabile come una raccolta di fini echi ad intensità medio bassa, senza cono d’ombra posterie e tendenti alla stratificazione, con il variare del decubito del paziente. La sabbia biliare è spesso descritta con molti sinonimi: micro litiasi, sedimento biliare, pseudo litiasi e patologia da microcristali, solitamente è costituita da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato.
Il fango biliare può riprodurre per aggregazione delle vere e proprie palle (sludger balls), o costituire un accumulo diffuso, rendendo l’ecogenicità della colecisti paragonabile a quella del parenchima epatico, (epatizzazione della colecisti)[4], come nel caso clinico descritto.

Diagnosi:

L’ecografia rimane l’esame di scelta per la diagnosi delle patologie della colecisti e delle loro complicanze. [5]
Solo in un secondo tempo, può essere indicato l’utilizzo della Risonanza Magnetica, secondo la metodica COLANGIO, con lo scopo di delineare meglio l’anatomia delle vie biliari del paziente e poter pianificare al meglio l’intervento chirurgico.

Terapia:

Nel paziente asintomatico, al fine di contrastare la formazione di sabbia biliare può essere sufficiente la terapia medica, con acido ursodessosicolico.[6] Nei pazienti, che, invece presentano coliche biliari o complicanze della calcolosi della colecisti, il trattamento di scelta, in assenza di controindicazioni all’intervento chirurgico, è la colecistectomia.[7]
Nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico si può eseguire un sfinterotomia, al fine di prevenire colangiti recidivanti o pancreatiti.

Bibliografia

• [1]SchiavoneC, Romano M, AAVV, Manuale Italiano di ecografia Internistica 2013 Antonio Delfino editore.
• [1]Stinton LM et al: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2) 171-83, VI, 2010
• [1]Bortoff GA, Chen My Ott Dj et al: Galbladdernstones: imaging and intervention. Radiographics; 20(3): 751-6,2000
• [1]Jungst C et al: Gallstone disease: Microlithiasis and sludge Best Pract Res Clin Gastroenterol 20(6):1053-62, 2006
• [1] Accuracy of US in the diagnosis of acute calculous cholecystitis: review of the literature. Critical Ultrasound Journal 2013, 5 (Suppl 1): S11
• [1]Chen Ey, Nguyen TD: Images in clinical medicine. Galbladder sludge. N Engl J Med; 345(10): e2, 2001
• Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines; Ferdinando Agresta et AL.; Langenbeck's Archives of Surgery, May 2015, Volume 400, Issue 4, pp 429–453