Un paziente di 65 anni in terapia anticoagulate orale per fibrillazione atriale e anamnesi positiva per cardiopatia ipertensiva è giunto alla nostra osservazione per dolore epigastrico ricorrente associato a calo ponderale negli ultimi quattro mesi.

Il paziente è stato sottoposto ad ecografia addominale semplice e successivamente con contrasto (SonoVue®) ( VIDEO 1 ):

L’esame ecografico evidenziava una neoformazione epigastrica bozzuta di circa 8 cm x 6 cm , in continuità con la perete dello stomaco, vascolarizzata al ColorDoppler.
Dopo somministrazione di m.d.c. ecografico, la lesione presentava un irregolare enhancement nelle varie fasi ecocontrastografiche , con presenza di piccole aree colliquative intralesionali.

Il paziente ha eseguito TC ed RMN addome per caratterizzazione della massa che confermavano il reperto ecografico in assenza di ulteriori localizzazioni addominali né linfoadenomegalie evidenti.
I reperti erano suggestivi per GIST a localizzazione gastrica.
I marcatori tumorali erano nella norma.
Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico con approccio laparoscopico. VIDEO 2 :

La neoplasia è stata isolata dal legamento gastro-colico. La dissezione ha evidenziato una sottile base di impianto dal margine anteriore dello stomaco in regione antrale. E’ stata condotta una dissezione molto accurata per evitare lesioni della massa al fine di ridurre il rischio di disseminazione. Una resezione gastrica a cuneo è stata eseguita senza complicazioni. L’esame istologico estemporaneo dei margini di resezione sono risultati negativi per infiltrazione neoplastica. L’intervento è stato completato con la colecistectomia per colelitiasi. (video) Il decorso postoperatorio è stato regolare.

L’esame istologico definitivo ha evidenziato un GIST gastrico di 8 cm di diametro, mitosi < 5x50 HPF; CD117 +; CD34 +; S protein +; Ki 67: 1%. Basso rischio sec. MIETTINEN 2006 (SEMIN DIAGN PATHOL 23(2): 70-83). Margini di resezione negativi.
( VIDEO 3 )

La colorazione con Ematossilina Eosina evidenzia cellule epitelioidee focalmente vacuolizzate (ad anello con castone, “signet ring change”).
Con la colorazione Immunoistochimica CD 117 Il tumore esprime una positivita’ di membrana e citoplasmatica.
Con la colorazione Immunoistochimica CD 34 Il tumore e la componente vasale risultano intensamente positivi.

Non è stata posta indicazione a terapia adiuvante.
Ad un anno di follow-up il paziente è in ottime condizioni in assenza di segni di recidiva.

DISCUSSIONE

I tumori stromali gastrointestinali sono neoplasie mesenchimali del tratto gastrointestinale che si sviluppano dalle cosiddette cellule interstiziali di Cajal, cellule innervate associale al plesso si Auerbach. I GIST sono tipicamente definiti dall’espressione del c-KIT (CD117) nelle cellule tumorali. [1,2,3]

I GIST sono tumori rari, costituiscono solo l’1% dei tumori maligni gastrointestinali e sono i più comuni tumori mesenchimali del tratto gastrointestinale. I GIST sono più comunemente riscontrati nello stomaco (47-60% dei casi) [4]; i GIST del piccolo intestino sono il 30% mentre le localizzazioni del retto e dell’esofago rapprsentano il 10%. L’indice mitotico elevato (5x10 ingrandimenti – HPF), la grandezza superiore a 5 e 10 cm e la localizzazione (il piccolo intestino più che lo stomaco) hanno un valore predittivo negativo sull’aggressività della neoplasia.

Sono descritti casi di metastasi anche in casi di tumori con basso indice mitotico e piccole dimensioni.
I GIST gastrici rappresentano l’1-3% delle neoplasie gastriche e sono comunemente meno aggressivi rispetto a quelli di origine intestinale non gastrica anche se conservano possibilità di metastasi.

I GIST sono tipicamente diagnosticati come lesioni solitarie; presentano crescita intraluminare o extraluminare verso strutture adiacenti. Nel secondo caso la sintomatologia può presentarsi tardivamente quando una massa addominale risulta apprezzabile. Le metastasi a distanza sono rare ed appaiono tardivamente specialmente nel fegato ad al peritoneo. Il coinvolgimento peritoneale è assai raro (0-8%).

I GIST gastrici sono tipici della sesta-settima decade di vita con le seguenti manifestazioni cliniche:
- Emorragia digestiva
- Dolori addominali, nausea, anoressia, vomito, calo ponderale, senso di riempimento epigastrico, senso di sazietà precoce
- Frequentemente vengono identificati come reperto occasionale endoscopico, radiologico o durante la chirurgia per altri motivi.

La diagnosi differenziale è con : schwannoma gastrico, leiomyoma, sarcoma gastrico, adenocarcinoma dello stomaco, linfoma, pancreas ectopico, lipoma e carcinoide.

Gli esami da laboratorio non hanno valore diagnostico e non vi sono markers specifici.

Imaging.

L’ecografia trans addominale è spesso l’esame di prima istanza; è utile per l’identificazione della massa e di prima linea per la valutazione della metastasi epatiche.
TAC addome: è l’esame di scelta per la valutazione del tumore; fornisce informazioni sull’invasione delle strutture adiacenti, le dimensioni, le caratteristiche nonché sulla presenza di metastasi

Ecoendoscopia: Può risultare molto utile quando la diagnosi e la localizzazione non sono chiare ma non è comunemente utilizzata[5,6 ]

L’utilizzo della biopsia è controverso specie nelle lesioni sospette per GIST che siano resecabili in relazione al rischio aumentato di emorragia intralesionale, rottura ed aumentato rischio di disseminazione peritoneale. Ha un ruolo importante nei casi di metastasi o quando la terapia può avere valore neoadiuvante nelle lesioni ai limiti della resecabilità.

Stadiazione. Non vi è consenso sul sistema di stadiazione e nessuna delle classificazioni utilizzate attualmente è universalemente riconosciuta come completa. La maggior parte delle classificazioni si basano sui tre importanti predittori di sopravvivenza - la grandezza, il grado istologico, la presenza o l’assenza di metastasi a distanza. Molti studi hanno evidenziato che il diametro maggiore di 5 cm è associato ad un rischio aumentato di malignità. La correlazione tra dimensioni e potenziale malignità può essere lineare senza chiari cut-off. Il numero di mitosi è l’indice più considerato come grado di malignità, sebbene altri parametri istologici come la cellularità, le atipie, la necrosi hanno un ruolo rilevante.

Terapia – Chirurgia: La resezione chirurgica è il trattamento di scelta e rappresenta l’unica possibilità di cura nonostante l’efficacia dei farmaci inibitori delle tirosin-kinasi. [7,8,9] L’obiettivo chirurgico fondamentale è la resezione R0 con margini microscopic negative. La linfectomia di routine non è indicata essendo estremamente rara la diffusione linfonodale. E’ di fondamentale importanza evitare la rottura della neoplasia durante l’intervento. Tale evenienza è associata a prognosi peggiore in relazione al seeding peritoneale.

La chirurgia mini invasiva può essere considerata in casi selezionati. Numerosi casi di resezioni laparoscopiche sono stati descritti in letteratura in localizzazioni gastriche di GIST che dimostrano la sicurezza e l’applicabilità della tecnica.

Terapia – Medica: I dati disponibili attualmente evidenziano un ruolo importante di un inibitore della tirosin-Kinasi: l’imatinib mesilato (STI-571, Gleevec)nei pazienti affetti da GIST. [13,14,15] Attualmente non vi sono standard di terapia adiuvante per tale patologia. Il timing di trattamento con imatinib resta non definito e il follow-up per asportazioni chirurgiche R0 resta accettabile. Nonostante l’utilizzo dell’imatinib abbia aumentato l’intervallo libero da recidiva e de progressione di malattia in modo chiaro, l’utilizzo come terapia adiuvante o nel trattamento di casi avanzati/metastatici non ha ancora dimostrato aumento della sopravvivenza globale.

Bibliografia:

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