Uomo di 62 anni giunge al Pronto Soccorso del nostro presidio per comparsa, da circa 3 giorni, di ittero ingravescente associato ad astenia, nausea e vomito. All’anamnesi l’uomo riferisce, da circa 4 mesi, calo ponderale (circa 20 Kg) e dolore in mesogastrio inizialmente vago ora sordo e profondo che tende ad acuirsi dopo i pasti principali e per il quale avrebbe iniziato terapia con PPi senza beneficio. Gli esami ematochimici mostrano un’anemia sideropenica severa (6,9 HgB) e un aumento degli indici di colestasi e di funzionalità pancreatica ( Bil. Tot 11,7;diret. 6,4; indiret. 5,3; AST 192; ALT 235; GGT 985; CHE 4002; FTA 351;Amilasi pancreatica 98; Lipasi 236). All’esame obiettivo l’addome si presenta trattabile, non dolente, ma lievemente dolorabile in FIS, TEC fisiologico e peristalsi torbida.

L’ecografia addome completo eseguita in urgenza ha evidenziato: neoformazione di circa 5 cm che sembra interessare contemporaneamente la parete duodenale e la testa del pancreas, determinando notevole ectasia gastrica, dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche e del Wirsung, marcata idrope della colecisti. Splenomegalia ad ecostruttura disomogenea. Non versamento addominale. Le successive indagini TC e PET confermavano la marcata dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche e del dotto di Wirsung per verosimile infiltrazione da parte di tessuto eteroplasico localizzato a livello della testa del pancreas del diametro massimo di 45 mm infiltrante la I porzione duodenale in assenza di un possibile coinvolgimento delle strutture vascolari adiacenti o di metastasi a distanza.

Si decide per tale motivo di sottoporre il paziente a ecoendoscopia (EUS) con FNB per meglio definire e stadiare la lesione, previa esofagogastroduodenoscopia che ha evidenziato, in corrispondenza del ginocchio duodenale una vasta lesione ulcerativa, penetrante la parete, responsabile di una substenosi del lume e quindi l’incapacità a raggiungere la II porzione duodenale e la regione ampollare. L’esame ecoendoscopico ha consentito di poter prelevare numerosi frustoli agobioptici permettendo, all’anatomo patologo, una valutazione istomorfologica e immunofenotipica che ha portato alla diagnosi definitiva di adenocarcinoma pancreatico. Data l’impossibilità di poter drenare la via biliare per via retrograda mediante Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)1, si decide di creare, per via ecoendoscopica, un’anastomosi coledoco-duodenale mediante il posizionamento di uno stent Hot Axios2, che consiste in una protesi metallica auto-espandibile dedicata, in grado di giustapporre i due versanti della comunicazione tra coledoco e duodeno3,4 e determinare la bonifica biliare. Ottenuta la stabilizzazione clinico laboratoristica, il paziente in 10° giornata viene sottoposto a duodenocefalopancreasectomia a scopo radicale.

Discussione

Il carcinoma del pancreas è stato definito il “killer silenzioso” per il suo decorso silente e per il successivo comportamento esplosivo ed altamente letale. Attualmente, l'80-85% dei pazienti viene diagnosticato in una fase avanzata di malattia, quando le opzioni di trattamento sono limitate e la prognosi è generalmente infausta 5. E’ una neoplasia ad esito rapidamente fatale a causa del ritardo con cui viene generalmente posta la diagnosi, infatti, nel 30-35% dei pazienti si presenta alla diagnosi come localmente avanzato, per infiltrazione dei grossi vasi addominali e in oltre il 50% dei casi sono già evidenziabili metastasi a distanza. Per tale motivo oltre il 90% dei casi non sono operabili al momento della diagnosi. Le capacità di cura della chirurgia, radio e chemioterapia sono solitamente inefficaci, con tassi di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi del 2%. La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento radicale è del 15-25%, mentre la sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesi 6. Il carcinoma del pancreas è una neoplasia rara, rappresentando circa il 3-4% di tutte le neoplasie maligne e il 10% circa di quelle dell’apparato gastroenterico, seconda solo al tumore del colon; la sua incidenza è notevolmente aumentata negli ultimi decenni, raggiungendo una frequenza di 10 nuovi casi/100.000 abitanti negli Stati Uniti, dove rappresenta la quarta causa di morte per tumore (dopo polmone, mammella e colon nella donna e polmone, colon e prostata nell’uomo). L’incidenza è in netto aumento anche nei Paesi occidentali. Il carcinoma del pancreas è più frequente nel sesso maschile con un rapporto M-F di 1,7:1, nei soggetti di colore e presenta un picco di incidenza intorno alla VI-VIII decade di vita . La diagnosi precoce del cancro del pancreas è essenziale per ottimizzare le strategie di trattamento e migliorare gli esiti dei pazienti 7, pertanto una diagnosi accurata e tempestiva è fondamentale.

Soltanto occasionalmente gli esami di laboratorio sono utili nella diagnosi del carcinoma del pancreas. L’amilasi pancreatica e la lipasi risultano elevate nel sangue e nelle urine soltanto nel 10% dei casi; l’anemia, presente nel 30% dei casi, può avere diverse cause come deficit nutrizionali, perdita di sangue occulto con le feci (50% dei casi) e altre malattie croniche. In presenza di colestasi, si riscontrano un’iperbilirubinemia diretta (da cui l’ittero) e l’aumento degli enzimi del “polo biliare” degli epatociti (GGT e FTA).
Nella diagnosi di carcinoma del pancreas, l'ecografia addominale è utile soprattutto come indagine iniziale: è poco costosa, facilmente ripetibile e indolore; inoltre, quando la massa tumorale presenta un diametro superiore ai 2 centimetri e risiede nella testa o nel corpo, l'ecografia addominale risulta particolarmente significativa dal punto di vista diagnostico8.
Lo svantaggio principale di questa metodica è che risulta poco efficace nel rilevare i carcinomi del pancreas con sede sulla coda. E’ generalmente più facilmente disponibile della TAC e si dimostra molto utile come test di screening iniziale nella valutazione dei pazienti con ittero ostruttivo, evidenziando una dilatazione intraepatica o extraepatica del dotto biliare e identificando la sede dell’ostruzione.

A completamento dell’ecografia tradizionale, l’impiego del mezzo di contrasto (CEUS) fornisce ulteriori informazioni, che facilitano una diagnosi tempestiva e accurata oltre a una gestione appropriata delle lesioni pancreatiche. E’ sicuramente una tecnica di imaging non invasiva, semplice e sicura in grado di identificare con precisione la posizione, le dimensioni e le caratteristiche di una lesione tumorale. E’ particolarmente sensibile nella valutazione della microcircolazione e della perfusione del tumore e può fornire immagini di modelli vascolari dinamici nelle lesioni focali 9. Rispetto agli ultrasuoni convenzionali e alla tomografia computerizzata, offre una migliore accuratezza per la localizzazione dei tumori e nell'osservazione del flusso sanguigno a livello di perfusione tissutale per tale motivo ha un valore diagnostico nella valutazione di molte patologie 10. Ha la capacità di rivelare l'intero processo di perfusione sanguigna consentendo in tal modo la differenziazione tra i tumori benigni e maligni.
L’aspetto perfusionale dell’adenocarcinoma è tipicamente di ipoperfusione e comunque inferiore a quella del tessuto pancreatico sano, specialmente nelle fasi venose

L’ecoendoscopia ( EUS) risulta utile ai fini del giudizio di resecabilità11, consente di valutare piccole lesioni pancreatiche (inferiori a 2 cm) nonché linfonodi e il coinvolgimento vascolare 12, con più alta sensibilità e specificità rispetto alla TC 13. La possibilità di ottenere campioni per la diagnosi istologica e citologica mediante agobiopsia transparietale esalta l’accuratezza complessiva dell’EUS, assicurando anche specificità alla più sensibile tecnica di imaging 14. Offre la possibilità di palliare il dolore mediante l’alcolizzazione del plesso celiaco ed è una metodica utile e sicura anche nel drenaggio della via biliare quando questa non può essere ottenuta per via retrograda attraverso la papilla di Vater. Le limitazioni dell’EUS sono molteplici. L’EUS è altamente operatore-dipendente e richiede significativa esperienza, prima di essere usata con profitto. E’ utile nella stratificazione dei pazienti per la resezione chirurgica versus un trattamento neoadiuvante nelle forme a limite della resecabilità e si impone come metodica di II livello per la diagnosi e la stadiazione dei tumori pancreatici 15.

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