Paziente di 36 aa maschio ricoverato d’urgenza presso il nostro reparto per dolori addominali localizzati in fossa iliaca destra associati a leucocitosi (GB 28000) e iperpiressia (38,5°C).
L’ecografia e successivo esame TC con mdc permetteva di diagnosticare un quadro di appendicite acuta retrocecale, pertanto il paziente veniva sottoposto a intervento di appendicectomia laparoscopica.
Il decorso post operatorio è stato caratterizzato da miglioramento del quadro addominale con regolare ripresa della canalizzazione intestinale. Il paziente però presentava leucocitosi persistente GB18000 e febbricola max 37,5° , veniva pertanto sottoposto a ecografia che mostrava un quadro di trombosi della vena mesenterica superiore che si estendeva fino al tratto delle vene ileocoliche : dato confermato da esame TC.

Il quadro ecografico metteva in evidenza , nelle scansioni trasversali, e successivamente longitudinali , un progressivo incremento di calibro del vaso, con lume che gradualmente perdeva i caratteri di anecogenicità per diventare francamente ipoecogeno. All’indagine ColorDoppler si evidenziava progressiva riduzione di flusso fino alla completa assenza nel tratto distale.
Il paziente veniva quindi sottoposto a terapia eparinica e dimesso in 9 gg postoperatoria.

Discussione

La trombosi porto mesenterica (PVT) e la trombosi della vena mesenterica superiore (SMVT) rappresentano una conseguenza clinica non comune ma potenzialemte letale dopo chirurgia laparoscopica. Questa patologia ha una incidenza tra il 5 al 15% tra gli eventi ischemici mesenterici.[1] Le eziologie possono essere differenti: locali : patologie neoplastiche , eventi traumatici del sistema venoso portale , patologie infiammatorie intestinali: (pancreatiti, appendiciti, diverticoliti, patologie infiammatorie intestinali) oltre che fattori che rallentino il flusso portale come ascite e cirrosi, fattori legati alla pressione create dal pneumoperitoneo in corso di interventi chirurgici con tecnica laparoscopica. Fattori sistemici includono patologie ematologiche come trombofilia e altri situazioni predisponenti stati protrombotici (gravidanza,sepsi, utilizzo di contraccettivi orali, malattie neoplastiche malattie mieloproliferative, e altri) [3] La trombosi porto mesenterica è stata descritta già dagli esordi della chirurgia laparoscopica [1] Negli ultimi 20 aa con lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche , si è osservato un incremento dei casi di post operatorie PVT. La causa sembra sconosciuta, l’ incremento della pressione intraddominale con il pneumoperitoneo determina una riduzione del flusso sanguigno a carico dell' asse spleno mesenterico portale e crea una condizione pre trombotica.

Il miglioramento della diagnostica per immagini ha consentito una sempre maggiore diagnosi di questo evento dopo chirurgia laparoscopica. I più comuni sintomi includono dolore addominale, nausea, vomito , diarrea, febbre [2]. Nella maggioranza dei casi il rilievo più comune è un incremento della leucocitosi agli esami ematochimici, e alterazione degli enzimi epatici

La diagnosi nella maggioranza dei casi è TAC con mdc, mentre l’ecografia, risonanza e angiografia sono esami di secondo livello.

L’ecografia rappresenta imaging di secondo livello nella diagnosi secondo le maggiori casistiche, tuttavia rappresenta un ottimo esame nel follow up di questi pazienti che a seguito della diagnosi iniziano una terapia anticoaugulante.