Paziente maschio di 72 anni si reca in Pronto Soccorso per dolore addominale in fossa iliaca sx da due gg, alvo regolare, non febbre. In anamnesi malattia diverticolare del colon, ipertensione arteriosa, AOC arti inferiori trattata con bypass ileofemorale a sinistra. In Pronto Soccorso esegue esami ematochimici di routine ed ecografia addome completo per il sospetto di diverticolite. L'esame ecografico evidenzia in F.I.S. una dilatazione vascolare di cm 5,4 interpretabile come pseudoaneurisma. La Tc conferma il rilievo ecografico di pseudoaneurisma di arteria iliaca esterna sinistra-femorale comune, del diametro max trasverso di circa 5 cm, con apposizione trombotica parietale. Non segni di fissurazione. Il paziente viene ricoverato in Chirurgia Vascolare e sottoposto a intervento chirugico.

PSEUDOANEURISMA

Il vero aneurisma è una malformazione vascolare che coinvolge tutti gli strati della parete del vaso, ciascuno dei quali è assottigliato ma intatto; il falso aneurisma o pseudoanerisma èil risultato di una lacerazione nella parete del vaso a causa di un trauma, con conseguente formazione di ematomi parietali (1). Un’arteria è considerata aneurismatica se vi è una dilatazione focale dell'arteria che ha un diametro maggiore di 1,5 volte il normale diametro della stessa arteria. Gli pseudoaneurismi sono rilevati clinicamente spesso quando il loro diametro è al di là del diametro considerato aneurismatico. Gli pseudoaneurismi possono essere classificati in base alla localizzazione: delle arterie viscerali e dell’asse iliaco-femorale. Gli pseudoaneurimi che interessano le arterie viscerali sono pseudoaneurismi che interessano il tronco celiaco, la mesenterica superiore, la mesenterica inferiore, e i loro rami. Gli pseudoaneurismi delle arterie viscearali sono rari (2), l’arteria splenica e l’arteria epatica sono le più coinvolte. Gli pseudoanuerismi hanno un elevato rischio di rottura ed emorragia.
Gli aneurismi e pseudoaneurismi delle arterie viscerali spesso non sono sospettati inizialmente in pazienti con disturbi addominali, a causa della loro rarità, che può portare a un ritardo nella diagnosi. Di conseguenza, questi si presentano spesso con emorragie a causa di un'alta incidenza di rottura (3). Così, l'approccio generale è un intervento elettivo precoce per ridurre al minimo il rischio di rottura. Gli aneurismi e gli pseudoaneurismi delle arterie viscerali si associano adiverse condizioni, tra cui l'aterosclerosi, la degenerazione mediale, e condizioni di aumento del flusso (ad esempio, la gravidanza, ipertensione portale, trapianto di fegato). I fattori di rischio principali per la formazione di pseudoaneurismi sono il danno iatrogeno durante procedurechirurgiche e traumi penetranti dell’adddome.

PSEUDOANEURISMA FEMORALE.

La maggior parte dei falsi aneurismi che si presentano al chirurgo vascolare sono causati da danni iatrogeni ad un'arteria. La formazione di pseudoaneurismi femorali è una delle complicanze del cateterismo cardiaco (PCI) e degli interventi di anastomosi vascolare. Le complicanze locali del sito di inserimento del catetere sono tra i problemi più comuni riscontrati dopo cateterizzazione cardiaca. Le complicanze includono la trombosi acuta, embolizzazione distale , dissezione o sanguinamento eccessivo (che può manifestarsi come emorragia o come versamento libero addominale, ematoma contenuto nelle logge femorali o come ematoma retroperitoneale), pseudoaneurisma e fistola artero-venosa. Emorragia ed ematoma sono di solito evidenti entro 12 ore dopo la procedura.
Al contrario, altre complicanze come pseudoaneurisma e fistola artero-venosa possono manifestarsi dopo giorni o settimane. Nel caso dello pseudoaneurisma l’ematoma rimane in continuità con il lume del vaso e il sangue entra ed esce dal vaso. Lopseudoaneurisma è più spesso conosciutocome una massa pulsantesulla quale si apprezza all’auscultazione un soffio sistolico e può essere confermatoda un esame ecocolordoppler. Quasi tutti gli pseudoaneurismi si verificano dopo primi 3 gg, e la maggior parte dei restanti casi entro 7 gg dalla rimozione del catetere.(4) Il principale fattore di rischio per la formazione di pseudoaneurismi è un tempo insufficiente di compressione manuale. Ciò è stato illustrato in una serie di 581 procedure angiografiche che coinvolgono cateteterizzazione transfemorale.(5) Altri fattori di rischio comprendono, terapia anticoagulante postprocedurale, terapia antiaggregante durante l'intervento, piastrinopenia, calcificazione dei vasi, età> 65 anni, obesità, ipertensione, malattia delle arterie periferiche, l'emodialisi, incannulamento dei vasi superficiali, piuttosto che l'arteria femorale comune, e interventi complessi (4-6)
Il trattamento chirurgico dev’essere eseguito quando si verifica un pseudoaneurisma presso il sito di un’anastomosi vascolare, quando è molto grande e si espande rapidamente, quando c’è un fallimento di una procedura mininvasiva (7). Gli ematomi che si espandono hanno un elevato rischio di rottura soprattutto se il paziente è in terapia anticoagulante. (8, 9,10)
Il trattamento degli pseudoaneurismi più piccoli può essere effettuato sia con compressionediretta ecoguidata o con iniezione locale ecoguidata di trombina o collagene nella cavità dello pseudoaneurisma(11). L’alto tasso di incidenza di successo con l’iniezione locale di trombina ha reso tale trattamento di scelta nella maggior parte deglipseudoaneurismi post-cateterizzazione, quando non è pertanto richiesta una procedura chirurgica. In rari casi gli pseudoaneurismi al di sotto dei 2 cm possono essere gestiti in maniera conservativa,con stretto monitoraggio ecocolordopplerper valutare l’andamento e l’eventuale risoluzione. Il trattamento chirurgico è la scelta nel caso di rottura imminente, ematoma massivo e necrosi cutanea.(12)

RUOLO DEGLI ULTRASUONI NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO DEI PSEUDOANEURISMI.

Gli ultrasuoni hanno un ruolo sia per la diagnosi che per il trattamento.
Gli specialisti esperti possono fare la diagnosi con l‘esame clinico, ma l'ecografia è quasi sempre necessaria per la diagnosi e al fine di decidere per una strategia di trattamento. Piccoli pseudo aneurismi tendono a trombizzare spontaneamente, ad eccezione dei pazienti in trattamento anticoagulante, pertanto possono essere monitorizzati con esame ecocolordoppler.
Le opzioni di trattamento comprendono compressionel'ecografia guidata, che può essere efficace in un'alta percentuale di pazienti che non sono in trattamento anticoagulante, ma può richiedere la compressione prolungata e causare dolore e disagio. L’iniezione ecocolordoppler - guidata di trombina o collagene richiede meno tempo di compressione e può essere efficace in pazienti in terapia anticoagulante, ma può causare la fuoriuscita di materiale adesivo nei vasi crurali. Il trattamento endovascolarecon posizionamento di stentsi è dimostrato utile nel trattamento dei falsi aneurismi ileo-femorali (12).

Bibliografia

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