Presentazione del caso. Giunge alla nostra osservazione per valutazione ecografica un ragazzo di 32 anni con riscontro all’autopalpazione di aumento di volume e consistenza del testicolo sinistro. Il ragazzo si presentava in buone condizioni generali. All’esame obiettivo, il testicolo sinistro appariva di dimensioni lievemente aumentate rispetto al controlaterale; entrambi i didimi si presentavano ricoperti da cute integra, in assenza di segni di flogosi locoregionale e di sintomatologia algica.
All’esame ecografico sono state riscontrate multiple micro-calcificazioni intraparenchimali, in entrambi i didimi, e una neoformazione del testicolo sinistro polilobata, iporiflettente, vascolarizzata, di circa 2,4 cm x 1,7 cm, nel cui contesto appariva area di verosimile colliquazione. Nel video proposto, oltre all'esame ecografico, si allegano alcune immagini istologiche in cui si evidenzia la lesione con presenza nel parenchima testicolare periferico, in corrispondenza di tubuli atrofici, multiple microcalcificazioni.
Il paziente è stato indirizzato a valutazione urologica e, successivamente, a orchiectomia sinistra. Il didimo asportato si mostrava di dimensioni ridotte e, al taglio, sul polo inferiore, è stata riscontrata una lesione grigio-biancastra con area centrale necrotica. È stato richiesto l’esame istologico della sezione chirurgica che ha evidenziato positività immunoistochimica diffusa per CD177 e fosfatasi alcalina placentare (PLAP). Alcune cellule mostravano positività immunoistochimica per Gonadotropina corionica e CD30. L’Alfafetoproteina e Glypican 3 sono risultati immunoistochimicamente negativi. Tali reperti erano suggestivi per seminoma con cellule del sinciziotrofoblasto, non superante l’albuginea, senza infiltrazione vascolare, nel cui contesto vi era area di necrosi. Il margine di resezione chirurgica sul funicolo si è mostrato negativo. Il paziente è stato sottoposto, infine, ad esame tomografico, al fine della stadiazione della neoplasia, ed avviato a valutazione oncologica.

Definizione e morfologia ultrasonografica: La microlitiasi testicolare (MT) di solito rappresenta un reperto occasionale ultrasonografico che mostra un tipico aspetto con multipli, minuscoli, luminosi spot iperecogeni del parenchima testicolare, diffusi o localizzati, solitamente privi di ombra acustica posteriore, che coinvolgono uno o entrambi i testicoli 1. In base al numero di foci iperecogeni per campo di vista ecografico, si possono identificare tre principali forme di MT: forma limitata se i foci sono < 5, forma classica se > 5, forma florida se innumerevoli. L'aspetto ecografico può talvolta anche essere descritto come "tempesta di neve" o "cielo stellato". È stato ideato uno score 2 per descrivere l'aspetto ecografico della MTin una corte di pazienti asintomatici Tabella 1. La sua incidenza riscontrata con l’ultrasonografia, ritenuta il goal standard diagnostico, è segnalata tra lo 0.6% e il 9% 3.

Tabella 1: descrizione dei pattern di MT


Fisiopatologia ed eziopatogenesi: Sebbene la MT sia considerata un reperto sostanzialmente benigno (è stata trovata anche una correlazione con patologie non neoplastiche, come il criptorchidismo, l’epididimite, il varicocele e la torsione del funicolo) come suggerito da alcuni autori, dovrebbe essere ritenuta una condizione PRE maligna, vista la frequente associazione con i carcinomi in situ del testicolo e i tumori a cellule germinali testicolari, in particolare i seminomi 4. Con una frequenza di 45 casi ogni 100 maschi affetti da un tumore testicolare, il seminoma rappresenta la più comune neoplasia testicolare. La correlazione tra tumori maligni e MT è comunque variabile e controversa e sembra presentarsi più frequentemente nella popolazione maschile infertile. MT e infertilità potrebbero condividere meccanismi patogenetici correlati alla sindrome da disgenesia testicolare 5. Tuttavia, in che misura la presenza di MT in uomini infertili conferisca effettivamente un rischio significativamente più elevato di cancro ai testicoli rimane da accertare.

Managment.

È consigliato l’auto-esame regolare ai pazienti con MT e una tempestiva segnalazione al medico in caso di comparsa di lesioni palpabili. La maggior parte dei centri attualmente raccomanda che i pazienti con MT si sottopongano, con cadenza annuale, a follow-up ecografico 1.

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