Nel mese di febbraio 2016 giunge presso il PS Pediatrico il piccolo B.P.A. di 7 anni, per la presenza di febbre elevata da 3 giorni, numerosi episodi di vomito durante le ultime 24 ore e contrazione della diuresi.
All'esame obiettivo presenta discrete condizioni generali, cute lievemente disidratata; MV normotrasmesso, fauci iperemiche; restanti reperti nella norma.
Viene effettuata una radiografia del torace in AP che evidenzia un'estesa area di consolidamento parenchimale in sede lobare superiore dx .
Contestualmente si esegue un'ecografia polmonare con riscontro di area di addensamento con epatizzazione del lobo superiore dx (max 7 cm), versamento pleurico omolaterale con addensamento atelettasico del parenchima basale.
Il paziente pratica terapia antibiotica e.v (ceftriaxone) e di seguito con cefalosporina per os, per un totale di 14 giorni. Vengono ripetuti controlli ecografici in 10 giornata di terapia (netta riduzione del noto addensamento lobare superiore che al controllo odierno ha diametro max di 2 cm; non versamento pleurico.
Un ultimo controllo effettuato dopo ulteriori 10 giorni evidenzia la completa restitutio ad integrum del quadro polmonare.

La patologia

Le polmoniti acquisite in comunità sono forme che colpiscono soggetti precedentemente sani, non ospedalizzati e senza fattori predisponenti. Nel mondo si registrano oltre 2 milioni di morti/anno nella fascia d’età < 5 anni, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo; nei Paesi industrializzati l’incidenza annuale è di 30-40/1000 sotto i 5 anni e 11-16/1000 tra i 5 e i 14 anni. I patogeni responsabili sono numerosi e variano secondo diversi fattori tra i quali anche l’età.
• Lo Streptococco Pneumoniae è l’agente eziologico più comune in qualunque fascia d’età. Altri batteri responsabili di CAP sono lo Stafilococco Aureus, lo Stafilococco MRSA, lo Streptococco di gruppo A, l’Haemophilus Infl., e i Mycobatteri.
• Tra gli intracellulari, il Mycoplasma e la Chlamidia Pneumoniae sono i più frequenti nei bambini di età superiore ai 5 anni, sebbene la loro presenza venga ormai spesso riscontrata anche nei più piccoli.
• I virus sono di più frequente riscontro nei bambini piccoli; fino all’80% delle CAP in età < 2 anni sono virali, e sono rappresentati da RSV, virus Parainfluenzali, Influenzali, Adenovirus e Rinovirus.
• Infine, un numero significativo di polmoniti (30-50%) è causato da un’infezione mista e in molti casi non si riesce ad isolare nessun patogeno.

La Tecnica In età pediatrica il minor spessore della parete toracica semplifica l’esecuzione dell’esame ecografico rispetto all’adulto.
Le dimensioni fisiche del torace del bambino permettono l’impiego di sonde lineari che garantiscono una migliore definizione anatomica, e sono particolarmente adatte a scansioni intercostali; nel neonato si utilizzano sonde lineari ad elevata risoluzione ( 7,5- 13 MHz); nel paziente più grande si può usare, in aggiunta alla sonda ad alta frequenza (5-10 Mhz), la sonda convex ( 3.5 Mhz). Il piccolo paziente deve essere studiato in posizione supina con scansioni longitudinali e trasversali; le aree posteriori si visualizzano meglio mettendo il paziente in decubito laterale.
Il polmone normale non è visibile agli ultrasuoni; al di sotto della linea pleurica il parenchima polmonare, pieno d’aria, appare relativamente ecogeno, con artefatti orizzontali, definiti “linee A”, che si ripetono ad intervalli regolari e costanti in profondità, pari alla distanza che intercorre tra la cute e la linea pleurica.
La linea pleurica appare come una linea ecogena situata profondamente alle ombre costali e scorre in senso orizzontale con movimento singolo correlato alla attività respiratoria. Questo movimento è detto “ Sliding o Gliding Sign” e la sua presenza indica una dinamica polmonare normale. Dalla linea pleurica originano piccoli artefatti verticali, definiti “linee Z”, privi di significato patologico
In presenza di processi patologici che determinino l’ispessimento dei setti interlobulari periferici, le linee A sono sostituite da altri artefatti chiamati linee B I processi intrapolmonari possono essere rilevati ecograficamente solo quando raggiungano la pleura viscerale; ma gli US sono in grado di evidenziare anche addensamenti di piccolo spessore. Quando un processo infettivo sostituisce il contenuto aereo-alveolare con un essudato, il parenchima polmonare assume un aspetto simile a quello di un organo parenchimatoso per la presenza delle numerose interfacce interstizio-alveolari.
Gli addensamenti polmonari appaiono come un' area ipoecogena a limiti irregolari, mal definiti, circondata da linee B; la linea pleurica è meno ecogena nelle porzioni adiacenti all’addensamento, con riduzione/assenza dello «sliding»; è inoltre presente un broncogramma arboriforme. Il broncogramma aereo arboriforme e dinamico si riscontra caratteristicamente nei processi flogistici polmonari aiutando nella diagnosi differenziale con l'atelettasia in cui il broncogramma areo ha un decorso parallelo e non è dinamico (broncogramma fluido da intrappolamento di muco). Nella polmonite interstiziale l'US mostra numerose linee B e una linea pleurica ispessita, di aspetto irregolare, con eventuali piccole aree ipoecogene subpleuriche.
L'US permette inoltre la valutazione della presenza/ quantizzazione/ tipologia del versamento pleurico, anche di piccole quantità; ha una maggiore sensibilità nel rilevare il PNX in paziente in decubito supino rispetto all’RX del torace, e permette un controllo del PNX post toracentesi e il monitoraggio senza RX.
L’ecografia polmonare ha quindi grandi possibilità come metodica di integrazione rispetto all’RX del torace (in particolare nello studio dell'evoluzione dell’addensamento -es cavitazione, dimensioni ecc-); la possibilità di eseguirla agevolmente al letto del paziente e di ripeterla più volte in assenza di radio-esposizione la rende preferibile nel follow-up Senza dubbio ne vanno conosciuti i limiti per farne un uso adeguato