Paziente di 44 anni sottoposta nel 2013 a biopsia percutanea di un cluster di microcalcificazioni della mammella sinistra con risultato di benignità (B2). Nel luglio 2016 presso la nostra struttura esegue mammografia di controllo che mette in evidenza nella sede della pregressa biopsia un'area di distorsione parenchimale con alcune microcalcificazioni puntiformi nel contesto. La paziente non ha documentazione relativa ai controlli precedenti, pertanto il reperto, sebbene riferibile ad esiti cicatriziali da pregressa biopsia e a microcalcificazioni residue, deve essere considerato potenzialmente sospetto(BIRADS4). A completamento diagnostico si effettua l'esame ecografico che conferma nella sede del reperto mammografico all'incrocio dei quadranti esterni della mammella sinistra, una grossolana area disomogeneamente ipoecogena di distorsione parenchimale . La lesione, del diametro massimo di circa 15 mm, presenta lunghe spicule ipoecogene, alcune microcisti centrali, in assenza di segni acustici posteriori. L'esame color-doppler dimostra la presenza di segnali vascolari endo- e perilesionali. Lo studio ecografico del cavo ascellare documenta la presenza di piccoli linfonodi con scarsa evidenza di ilo iperecogeno centrale L'analisi ecografica depone per una lesione da assegnare alla classe BIRADS4. Lo studio ecografico della mammella controlaterale non evidenzia lesioni sospette. Il reperto ecografico non conferma l'ipotesi diagnostica di cicatrice da pregressa biopsia percutanea ma pone il sospetto di lesione proliferativa(Carcinoma? Lesione sclerosante complessa?). Data l'assenza di documentazione precedente e di storia familiare(adozione), si decide di eseguire ulteriore approfondimento diagnostico con esame RM e biopsia percutanea eco-guidata. La risonanza magnetica documenta la presenza di una lesione di tipo non mass con intenso e precoce enhancement, del diametro massimo di 18 mm, riferibile in prima ipotesi a lesione eteroformativa BIRADS 4c. La paziente esegue biopsia percutanea con ago da 14 G, il risultato istologico, correlato al dato radiologico, depone per lesione sclerosante complessa con aspetti proliferativi. La lesione è caratterizzata da aree scleroialinosiche con intrappolate strutture duttali dismorfiche con mioepitelio normorappresentato(p63+)circondate da aree con adenosi florida e sclerosante con focale iperplasia duttale florida, con papillomatosi e con sparse microcisti che sfumano perifericamente. L’incidenza di lesioni sclerosanti complesse è dello 0,3-0,7%. Le lesioni sclerosanti complesse di dimensioni inferiori a 15 mm sono denominate radial scar. Istologicamente sono classificate come lesioni B3, ad incerto potenziale di malignità, analogamente a iperplasia duttale atipica, atipia epiteliale piatta, neoplasia lobulare(carcinoma lobulare in situ e iperplasia lobulare atipica), lesioni papillari, tumore filloide(first international consensus). La diagnosi di lesioni B3 all’agobiopsia è di circa il 4-9%. La possibilità di sottostima e la potenziale malignità ne rende complessa la gestione. Negli anni passati le pazienti erano candidate ad exeresi chirurgica, oggi si tenta sempre più di individuare approcci diagnostici che limitino l’uso di procedure chirurgiche, evidentemente più invasive per la paziente e per i costi. La prognosi del radial scar e delle lesioni sclerosanti complesse dipende dalla presenza di atipia. In presenza di atipia è doverosa la rimozione e recenti pubblicazioni indicano come possibilità di rimozione anche l’escissione percutanea con tecnica VABB. In assenza si prende in considerazione il follow-up. Ultimamente molti studi si sono concentrati sul ruolo della risonanza magnetica nella valutazione delle lesioni B3, la presenza o assenza di enhancement permetterebbe di discriminare la scelta terapeutica, se chirurgica o follow-up. Il quadro mammografico tipico è una lesione stellata con centro radiotrasparente da cui si irradiano lunghe e sottili spicule; meno frequente il riscontro di distorsione; densità focali asimmetriche; microcalcificazioni; opacità nodulari con margini irregolari o regolari. L’indagine ecografica non sempre permette di riconoscere la lesione, quando visibile appare come una distorsione parenchimale associata ad aree di disomogeneità ecostrutturale o come lesioni spiculate con o senza attenuazione del fascio. In risonanza magnetica i quadri possono essere molteplici: foci(aree di enhancement più piccole di 5 mm); masse(lesioni occupanti spazio maggiori di 5 mm); lesioni non-mass(aree di enhancement non occupanti spazio, il cui enhancement è disperso nel tessuto adiposo e ghiandolare sano);distorsioni. In una piccola percentuale di casi la risonanza magnetica non permette la visualizzazione di lesioni sclerosanti complesse. Nel nostro caso in accordo con gli ultimi dati di letteratura, considerando le dimensioni e l’intenso e precoce enhancement mostrato all’indagine RM, si decide di inviare la paziente a percorso chirurgico. La diagnosi istologica definitiva conferma la presenza di un’estesa lesione sclerosante complessa con aspetti proliferativi atipici.

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