Paziente di sesso femminile di anni 43, giunge in P.S. per comparsa di dolore addominale e incremento di transaminasi (55 UI/l) e GGT (50 UI/l). Nelle 48 ore successive si delinea un quadro di insufficienza epatica acuta con rapida ascesa delle transaminasi fino a circa 9000 UI/l e degli indici di colestasi, con bilirubina fino a 39 mg/dl. La paziente diventa presto anurica per comparsa di insufficienza renale acuta e entra in stato di coma per cui viene trasferita in Rianimazione e intraprende trattamento dialitico. I successivi esami ematochimici rivelano inoltre una mutazione eterozigote del fattore II della coaugulazione.

L’ecografia addome con ecocolordopler eseguita in urgenza mostra trombosi delle vene sovraepatiche, mancata evidenza dell’ostio delle sovraepatiche nella vena cava inferiore, la quale si presenta pervia nel tratto sottoepatico anche se compressa. Il flusso della vena porta e dei rami portali intraepatici appare invertito. Si osservano inoltre epatomegalia con marcata alterazione della riflessione parenchimale, ispessimento parietale della colecisti, versamento ascitico e pleurico e assenza di dilatazione delle vie biliari. Tale quadro ecografico è compatibile con Sindrome di Budd-Chiari o con malattia veno occlusiva.

La TC addome con mdc conferma la diagnosi di Sindrome di Budd-Chiari, per cui la paziente inizia terapia eparinica e viene successivamente sottoposta a confezionamento di Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).

Discussione

La sindrome di Budd-Chiari è una malattia rara con un'incidenza da 0,1 a 10 per milione di abitanti all'anno [1-2], caratterizzata da ostruzione del deflusso del tratto venoso epatico in qualsiasi punto, dalla vena acinosa efferente fino alla fine della vena cava inferiore, ed è un classico esempio di ipertensione portale postsinusoidale [3]. Si tratta di un'entità rara nei paesi occidentali, dove si verifica prevalentemente nelle donne tra la 3° e la 4° decade. Tale patologia è gravata da un elevato tasso di mortalità e se non trattata, il 70% dei pazienti muore entro un anno e il 90% entro tre anni, specie a causa di complicanze della cirrosi epatica [4].

Classificazione

Le classificazioni attualmente più utilizzate dividono la Sindrome di Budd-Chiari in base alla velocità di sviluppo in fulminante, acuta, subacuta e cronica, e in base all'eziologia come primaria o secondaria [5]. La classificazione morfologica in base alla posizione dell'ostruzione include un tipo troncale (I) con ostruzione della vena cava inferiore (± le vene epatiche), un tipo radicolare (II) con ostruzione delle vene epatiche, un tipo venoocclusivo (III) con ostruzione delle piccole vene centrolobulari [6].

Eziologia

La forma primaria è dovuta a un problema venoso primario come trombosi o stenosi [7] e si verifica in pazienti con condizioni di ipercoagulabilità ereditate quali mutazione del fattore V di Leiden, deficit di proteina C o S, mutazione della protrombina (fattore II), deficit di antitrombina III, tirosin-chinasi JAK-2, la sindrome antifosfolipidi [8], e stati di ipercoagulabilità acquisiti come disturbi mieloproliferativi nel 50% dei casi (es. policitemia vera, emoglobinuria parossistica notturna, trombocitosi essenziale, metaplasia mieloide angiogenica e mielofibrosi) [9], la malattia di Behçet, la sindrome ipereosinofila, la colite ulcerosa, la gravidanza, la malnutrizione e l'uso di contraccettivi orali [10].
La forma secondaria include qualsiasi causa di invasione o compressione estrinseca della vena cava inferiore o delle vene epatiche con conseguente trombosi, come per esempio lesioni focali epatiche (carcinoma epatocellulare, ascesso, cisti), renali o surrenaliche, trauma addominale e raramente sarcomi primari della vena cava inferiore o mixoma dell'atrio destro [11-12].

Presentazione clinica

Essa dipende dall’entità dell’ostruzione al deflusso venoso epatico e dalla velocità del suo sviluppo. Il 15-20% dei pazienti è asintomatico, ma può presentarsi in forma fulminante (5%), acuta (20%) e subacuta o cronica (60%) [13], con sintomi e segni di insufficienza epatica (ipertensione portale con sanguinamento da varici, encefalopatia, ascite, debolezza, affaticamento).

Diagnosi

Include l’esecuzione di esami ematochimici (comprendenti emocromo completo, elettroliti, elettroforesi sierica, funzionalità epatica e renale, e test di coagulazione), la gastroscopia per escludere e gestire eventuali complicanze gastro-esofagee dell’ipertensione portale, e metodi di imaging quali ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica. Ecografia e risonanza magnetica sono lo standard di riferimento per la diagnosi, e in particolare l’ecografia è ​​un metodo di imaging di prima linea con elevata sensibilità e specificità. La biopsia epatica è indicata in pazienti con sospetto tipo venoocclusivo (III) ad eziologia sconosciuta, quando ostruzione macroscopica del deflusso venoso è stata esclusa dall'imaging.

Le caratteristiche di imaging comprendono segni diretti, in particolare occlusione o compressione delle vene epatiche e / o della vena cava inferiore e dei collaterali venosi, e segni indiretti, quali alterazioni morfologiche del fegato con ipertrofia del lobo caudato e formazione di noduli [14]:

In base al livello dell’ostruzione venosa si possono riscontrare i seguenti aspetti [15]:

• dismorfismo epatico con ipertrofia, soprattutto del I segmento nelle forme croniche
• flusso assente e/o monofasico invertito nelle vene sovraepatiche
• vene sovraepatiche dilatate, con stenosi o amputazioni
• mancata visualizzazione delle vene sostituite da sottili cordoni ecogeni
• collateralizzazione intraepatica con flusso epatico di tipo continuo “portale” all’analisi spettrale, specie a livello della cupola epatica e della regione sottoglissoniana
• segni di ipertensione portale
• riduzione del flusso dell’arteria epatica con IR > 0.7

Trattamento

L'approccio terapeutico si basa su un algoritmo graduale a partire dal trattamento medico, quello endovascolare per ripristinare la pervietà vascolare (angioplastica, stenting e trombolisi locale), il posizionamento di TIPS e il trapianto di fegato ortotopico come trattamento di salvataggio [1].

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• Ecografia. Dalle basi metodologiche alle tecniche avanzate (O. Catalano – R. Farina)